当院は、患者さんが退院してからも、安心して在宅生活が送れるよう最大限の努力をします。退院時には、患者さんを取り巻く状況や、患者さん本人やご家族の希望を把握し、住み慣れた家や地域で安心して生活できるように、必要な在宅サービスの調整を行います。また、各サービス担当者がしっかりと連携できる体制を整え、状態が変化した時の対応や、入院受け入れがスムーズにできる体制を作ります。
　「退院後、医療の手が届かない自宅での生活は不安」と感じている患者さんやご家族もいます。この場合、入院中と同じ病院からの継続した在宅サービスが受けられるとなれば、安心して自宅に帰ることができ、いつでも戻ってこられるという安心感も得られるのではないでしょうか。
　そのため、当院においても、退院後に利用できるデイケアなどの通所サービス、訪問リハビリテーションなどの訪問サービスといった在宅サービスを充実させています。
　こうした在宅サービスにおいては、看護師やリハビリスタッフ、管理栄養士など多職種が関わり、包括的な在宅サービスを提供できるよう努めています。

【デイケア】

車椅子対応の車両を使った送迎サービス。利用者さんが安全に到着できるようサポートしている。

到着後、看護師がバイタルサイン（血圧、脈拍、体温）の測定を行い、利用者さんの体調を確認。

利用者さんの到着に合わせて準備が整った浴室（一般浴）。機械浴・チェア浴対応の浴室も併設。

リハビリスペースのある明るく開放的なフロア。

フロアには各種トレーニング・リハビリ機器を設置。利用者さんのペースに合わせて安全に運動を続けることができる環境を整えている。

理学療法士や作業療法士による個別のリハビリテーションも提供。

理学療法士や介護職員による集団体操。午前、午後で職員が交代して異なる体操を提供するなど、利用者さんが体操を継続しやすいよう工夫している。

当日の朝刊を読みながら、旬の話題について職員が解説。利用者さんも各席から自由に話題に参加し、話が広がっていく。脳トレの一種だ。

取材日は「おじゃみかるた大会」が開催されていた。狙った絵札にお手玉を投げるのがルール。レクリエーションでは、園芸、手芸、書道などのほか、初詣や花見、紅葉狩り、ショッピングなどの外出プログラムも用意されている。

昼食の準備。アレルギーや疾患対応食をはじめ、利用者さんごとに硬さや形状を調整して提供している。また、「みんなにうれしい食事」として、全国各地の郷土料理や行事食が毎月、予定されている。取材日の献立は香川県の郷土料理「しっぽくうどん」。

利用者さんに合わせて食事や服薬の介助も行っている。

食後にはドリップしたコーヒーを提供するのがこだわりのひとつ。（希望者のみ）

この日のおやつは“田舎まんじゅう”。手作りのおやつが提供される日も。

歯科衛生士による口腔体操を実施。誤嚥を防ぐために嚥下に関わる筋肉をしっかり動かす。「口からの食事」をサポートする取り組みの一環だ。

利用者さん全員が食後の口腔ケアを行えるように声がけ・確認を徹底。必要に応じて歯科衛生士がケアをサポートする。

【訪問リハビリテーション】

血圧計、パルスオキシメーター、体温計などの測定器具は訪問リハビリの必須アイテム。

訪問先はケアマネジャーを通して事前にスケジュール調整。1日で複数の訪問先に伺う。

到着後、利用者さんの体調を確認するためにバイタルサイン（血圧、体温、脈拍など）を測定。会話などからも利用者さんの体調や生活の変化を把握する。

利用者さんの身近にある環境を活用してリハビリを提案。利用者さんが自分でリハビリを続けやすくすることにつながる。

自宅で利用者さんがリラックスして取り組めることは、訪問リハビリテーションの特長のひとつ。

利用者さんの症状や目標に応じてリハビリ機器を持ち込むことも。

日頃から利用する道路を実際に歩くことで危険箇所を把握し、転倒や事故のリスクを低減するための支援を行う。こうしたリハビリやアプローチにより、日常生活の中での自立を目指している。

家の中での転倒防止対策を提案し、安全な生活環境を整えるサポートも行っている。玄関に手すりを設置した事例。

敷居の段差を解消するためにスロープを設置した事例。

訪問先から戻り、スタッフ間で情報共有。病棟のリハビリスタッフも在籍しているスタッフルームは、互いの異なる視点や経験を共有し、知見を深め合う場所。より良い訪問リハビリテーションを提供する基盤となっている。

【訪問栄養指導】

訪問栄養食事指導の様子。特別な栄養管理が必要な方は食が細い場合もある。「口から食べる」「食事を楽しむ」ことができるようにその人のために考え抜く。丁寧なコミュニケーションから信頼が生まれ食への意欲に繋がるケースも。

食欲回復のきっかけに「さつまいもパフェ作り」を提案。さつまいもを練りこんだクリームや食べやすい大きさにしたカステラ等を事前に準備。手順を説明しつつ素材の匂いを確かめてもらう等、五感への刺激も忘れない。

当院の診療指針7「退院後もしっかり支えます」についてご紹介しました。次回は、診療指針8「認知症ケアを当たり前に行います」についてです。ぜひ、ご覧ください。